為建立健全職工基本醫保門診共濟保障機制，增強門診共濟保障功能，有效減輕患者門診醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《河南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦發〔2022〕15號）精神，市醫保局綜合考慮我市職工醫保整體待遇水平和基金收支情況等因素，起草了《許昌市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則（征求意見稿）》。
各機關團體、企事業單位、社會組織和個人均可提出意見和建議，公開征求意見時間為：4月15日—5月15日，有關意見請于2022年5月15日18時前書面反饋至許昌市醫療保障局，電子文檔請同時發至郵箱。
聯 系 人：市醫療保障局 郭紅偉
郵 編：461000
聯系電話：0374-3156605
郵 箱：xcsylbzj@163.com
許昌市醫療保障局
2022年4月15日
關于公開征求《許昌市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則（征求意見稿）》意見的通知及結果
2022年4月15日，市醫保局通過政務公開平臺發布了《關于征求〈許昌市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則（征求意見稿）〉意見的通知》，向社會公開征求意見一個月，征求意見期間有網民打電話咨詢政策，沒有收到意見建議。
許昌市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施細則
（征求意見稿）
第一章 總則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，更好解決全市參保人員門診待遇保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《河南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號），結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 將門診費用納入職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率。
第三條 堅持保障基本，實行統籌共濟；堅持平穩過渡，保持政策連續性；堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進。
第四條 職工醫保普通門診統籌制度（以下簡稱門診統籌）覆蓋職工醫保全體參保人員。個人賬戶計入辦法適用于我市城鎮范圍內參加職工醫保的各類用人單位在職職工及退休人員和參加職工醫保并建立個人賬戶的靈活就業人員及退休人員。
第五條 市醫療保障行政部門負責我市職工醫保門診共濟保障工作的組織實施。醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）具體負責門診統籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等經辦工作。
第二章 個人賬戶使用和管理
第六條 改進個人賬戶計入辦法：
（一）用人單位在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；
（二）原按8%比例繳費的靈活就業人員，其繳費比例不變，個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%，其余部分全部計入統籌基金。原按4.2%比例繳費的靈活就業人員，其繳費比例調整為6%，仍不建立個人賬戶。原靈活就業人員醫療保險相關管理辦法不變；
（三）退休人員（包括單位退休人員和以靈活就業身份退休人員，下同）個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，劃入額度為每人每月60元。
（四）調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于建立門診統籌，職工醫保個人賬戶計入辦法調整與門診統籌同步實施。
第七條 參加公務員醫療補助的參保人員，從公務員醫療補助資金劃入個人賬戶的比例和辦法暫不變。
第八條 規范個人賬戶使用范圍：
（一）主要用于支付參保人員在定點醫療機構發生的政策范圍內自付費用。
（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
（三）可以用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費補助等的個人繳費。
（四）個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
第九條 個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。參保人員在辦理醫保關系轉移時，個人賬戶結余資金可隨同轉移；對于不具備轉移條件或參保人員出國定居、死亡的，本人或繼承人可以申請辦理個人賬戶一次性支取。
第十條 醫保經辦機構要明確內部責任，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核，加強基金收支信息統計，建立個人賬戶全流程動態管理機制。
第三章 門診共濟保障待遇
第十一條 在門診慢特病醫療保障工作基礎上，將多發病、常見病的普通門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，建立門診統籌。
第十二條 門診統籌執行我市基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準等政策規定。
第十三條 職工醫保門診統籌實行定點就醫管理，提供我市職工醫保住院服務的定點醫療機構和鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為我市門診統籌定點醫療機構（以下簡稱門診統籌定點醫療機構）。參保人員在非門診統籌定點醫療機構發生的門診費用，統籌基金不予支付，由個人全額負擔。參保人員在定點零售藥店購藥費用，暫不納入門診統籌支付范圍。
第十四條 在待遇享受期內的參保人員，按規定享受門診統籌保障待遇。一個參保年度內，在門診統籌定點醫療機構門診就醫，統籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。
第十五條 門診統籌起付標準按次設定，每次40元，一天內在同一門診統籌定點醫療機構多次就診的負擔一次起付標準，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心不設起付標準。
第十六條 一個參保年度內，在職職工（包括用人單位在職職工和以靈活人員身份繳費的在職人員，下同）門診統籌年度最高支付限額為1500元/人；退休人員門診統籌最高支付限額為2000元/人。2022年門診統籌年度最高支付限額減半。門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。
第十七條 一個參保年度內，參保人員發生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫療費用，由統籌基金按以下比例支付：
（一）鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心支付比例為：在職職工65%，退休人員75%；
（二）二級及以下門診統籌定點醫療機構支付比例為：在職職工55%，退休人員65%；
（三）三級門診統籌定點醫療機構支付比例為：在職職工50%，退休人員60%。
第十八條 參保人員在職轉退休的，從次月起為其變更個人賬戶劃入額度和辦法、最高支付限額和報銷比例。一個參保年度內可享受的門診統籌待遇，按退休人員年度最高支付限額累計計算。
第十九條 門診統籌年度最高支付限額應在一個參保年度使用，不能結轉下一年度，不能轉讓他人使用。
第二十條 參保人員個人負擔的普通門診費用不納入職工大額醫療費用補助和公務員醫療補助范圍。
第四章 醫療服務管理與費用結算
第二十一條 參保人員因下列情形發生的門診醫療費用，統籌基金不予支付范圍:
（一）不符合基本醫療保險規定支付范圍的門診費用；
（二）未通過醫療保險信息系統直接結算的門診費用；
（三）在住院期間發生的門診醫療費用；
（四）參保人員所在用人單位或個人待遇封鎖期期間發生的門診醫療費用；
（五）其他違反醫療保障規定的門診費用。
第二十二條 參保人員門診統籌、門診慢特病和門診特藥待遇可同時享受，就診時應分別開具處方，分別結算。
第二十三條 已辦理異地就醫直接結算備案的參保人員,同步開通門診統籌異地就醫直接結算，參保人員在備案地選擇開通門診統籌異地就醫直接結算的醫療機構就診。門診統籌異地就醫直接結算執行就醫地規定的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準）；統籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額等政策執行我市規定。
第二十四條 門診共濟保障機制建立初期，門診統籌費用實行按項目付費。隨著服務能力的提升，根據醫療機構級別和醫療服務特點，采取不同的付費方式，對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術、中醫優勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
第二十五條 參保人員應憑本人醫保電子憑證或社會保障卡在我市門診統籌定點醫療機構（含異地就醫）就診，接診醫生（醫務人員）應核對其身份，并通過醫療保險信息系統直接結算；應由個人負擔部分，由個人與醫療機構直接結清；應該由個人賬戶及統籌基金支付部分，由定點醫療機構記賬，醫保經辦機構按規定與定點醫療機構進行結算。
第二十六條 協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。
第五章 監督管理
第二十七條 嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內部控制制度。
第二十八條 完善醫保定點醫療機構服務協議管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系。引導定點醫療機構規范診療服務，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥。
第二十九條 建立醫保基金安全防控機制，嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，加強對定點機構醫療行為和醫療費用的監管，實現醫保基金全領域、全流程、全方位監管。醫療機構履行主體責任、衛生健康部門履行行業主管責任、醫療保障部門履行監管責任、各縣（市、區）政府履行屬地責任，財政、人力資源社會保障部門要根據工作職責，做好醫保基金使用管理、及時提供我市退休人員平均基本養老金數據等工作。公安、市場監管、審計等有關部門各負其責、協同監管，嚴肅查處定點醫藥機構、參保人員違法違規行為。
第六章 附則
第三十條 根據國家、省有關規定以及職工醫保統籌基金收支情況和承受能力，市醫療保障部門會同市財政部門可適時適當調整有關規定及其待遇標準。
第三十一條 本實施細則由市醫療保障部門負責解釋。
第三十二條 本實施細則自2022年7月1日起施行。原政策規定與本實施細則不一致的，按本實施細則規定執行。
